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东风评论

 
 
 

日志

 
 

“补供方”的四大硬伤  

2008-05-04 21:35:46|  分类: 卫生经济评论 |  标签: |举报 |字号 订阅

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 “计划”和“市场化”之争,落实到国家财政投入方向上,就是“补供方”和“补需方”之争。“政府主导”派主张“补供方”,即国家财政补偿公立医疗机构的成本,公立医疗机构免费或以很低的费用向公众提供医疗服务。“市场主导”派主张“补需方”,即国家财政投入补助医疗保险基金,让公众,尤其是低收入人群,能够以较低的缴费参保,医疗保险按一定的比例向医疗机构支付参保人的医疗费用。

“补供方”和“补需方”两种模式差异的实质是:谁在医疗卫生资源的配置中起决定性作用?“补供方”实质上就是由政府行政主管部门决定医疗资源的分配,尽管行政主管部门可以根据对医疗机构绩效考核的结果来配置资源,然而从考核指标的设计,到考核程序的制定,到考核结果的解释都是由行政主管部门主导的。“补需方”的实质是由市场机制分配包括国家财政投入在内的医疗资源。参保人自由选择就医机构,医疗保险基金(包括财政投入资金)的支出跟着病人走。这样,服务质量和医疗质量好的医疗机构必然能够吸引更多的病人,获得更多的医疗保险支付(包括财政投入资金),市场机制在资源配置中起到了决定性作用。

在市场机制可行的领域,如果排斥市场而强制实行政府管制,那么就可能付出许多不必要的成本:

(1)    资源配置失调引起供求脱节问题。在“补供方”模式下,财政补助资金的分配权掌握在一小部分政府官员手中,即使他们殚精竭虑地计算,也难以准确地把成几百亿元的财政补助资金分配到成千上万家医疗机构。最后,可能会形成一种粗放式的管理方法,例如给每个医疗机构的人员定编定岗,按编制数分配资金。显然,这种资源配置方式很不科学,其结果是资源配置与市场需求脱节。目前,在“看病难、看病贵”问题严重的情况下,我国依然存在大量的基层医疗资源闲置,主要是因为政府资源配置失调造成的。在“补需方”模式下,十几亿参保人从自己的切身利益出发,选择医疗机构,资源跟着病人的选择走,显然能够更精确的根据市场需求配置资源。

(2)    竞争缺失导致的效率问题。在“补供方”模式下,由政府主管部门“定岗、定编、定经费”的补偿模式使得公立医疗机构成为政府的附属机构,公立医疗机构之间的竞争缺失,造成机构臃肿、效率低下,医疗技术水平下降。在责任制改革之前,我国的医疗机构就曾经面临这个问题。而在“补需方”模式下,医疗机构只有争取到病人才能获得医保(包括财政投入资金)的补偿,因此它们的经营目标将是:以高质量、低价格争取医保合同,吸引参保病人。在“补需方”模式下,医疗机构之间的竞争即有利于提高消费者福利,也有利于医疗机构的自身发展。

(3)    监管中的腐败问题。“补供方”模式下,一方面行政主管部门代替公立医疗机构行使人事权、财务权,以及重大的决策权,另一方面又要对公立医疗机构的行为进行监管,这相当于行政主管部门自己监管自己,难以取得效果。更有害的是,公立医疗机构将通过非市场行为,相互竞争行政主管部门手中掌握的财政投入资金,这将导致主管部门的腐败,进一步扭曲医疗卫生资源的配置。而在“补需方”模式下,医疗机构不得不接受广大消费者和医疗保险机构的监督,如果他们违背了消费者的意愿,就无法获取收入。在这种情况下,行政主管部门没有资源配置的权利,而主要行使监督权、仲裁权,从制度上避免了行政主管部门的腐败。

(4)    国家财政补助对民间投入的挤出问题即使政府通过道德宣教和指标考核,能够解决医疗机构的效率问题,即使政府官员非常清廉,不存在腐败问题,“补供方”模式下,模式还是会出现严重的资源配置问题——国家财政补助对民间资源投入的挤出问题。在“补供方”模式下,国家财政补助一般仅限于公立医疗机构,而往往不会给私立医疗机构提供同等的补助。这样,公立医疗机构在政府补助之下,可以按政府指导的低价提供服务,而私立医疗机构由于没有政府补助,难以按同等的低价提供服务。结果是,公立医疗机构凭借政府补助的优势,以低价占领市场,私立医疗机构难以与其抗衡,逐渐退出市场,从而造成原本就短缺的医疗资源更加紧缺,看病难问题加剧。值得注意的是,在“补供方”模式下,公立医疗机构并不是凭借效率的提高而是凭借政府补助来占领市场,显然这个市场是不公平的,也扭曲了资源配置。在“补需方”的模式下,不管是公立还是私立医疗机构,只要吸引到病人,就能获得医保基金的支付,而医保基金中有一部分就是来自财政补助的。因此,“补需方”模式有利于建立公平的市场竞争平台,优化全社会医疗资源的配置。

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