注册 登录  
 加关注
   显示下一条  |  关闭
温馨提示!由于新浪微博认证机制调整,您的新浪微博帐号绑定已过期,请重新绑定!立即重新绑定新浪微博》  |  关闭

东风评论

 
 
 

日志

 
 

社会医疗保障与经济人假设  

2008-05-05 12:22:46|  分类: 卫生经济评论 |  标签: |举报 |字号 订阅

  下载LOFTER 我的照片书  |

社会保障制度经常被认为是富人对穷人的“善行”,或者是国家强制的“劫富济贫”。前者是基于“道德人”的假设,而后者则基于“万能的、公正的政府”的假设。然而这两种假设都有欠缺之处:富人们的“善行”会不会变卦?政府无所不知的智慧和无穷的能力来自何处?在这两个问题面前,这两种解释碰到了困难。经济学对人类行为的基本假设是“经济人”假设,认为“经济人”的行为原则是“利己不损人”。显然,这种假设能够解释绝大多数人的一般行为。如果根据“经济人”假设能够推论出社会医疗保障制度的必要性,那将更能证明这个制度的合理性和稳定性。

  1.医疗服务的不确定性
  近年来,关于医改成败的争议有一个焦点问题,那就是,目前我国医疗卫生事业的困境是过度市场化还是过度行政控制造成的?也就是说,医疗服务该不该由市场提供?医疗服务作为商品有其特殊性,这是众所周知的,但是其特殊性到底何在?如何解决这些特殊性问题?在这些问题上,各方意见不同。

经济学家Arrow早在1963年就提出,医疗服务行业与理想的市场模型相比,其特殊性从根本上说是一个信息不完备的问题,主要包括不确定性和信息不对称。由于疾病发生的概率不确定,发生疾病以后的损失不确定,医疗服务的治疗效果不确定,因此,个人无法很好地规划将来的医疗服务需求,传统的商业保险公司也难以为医疗服务的损失承保。而且,信息不对称进一步加剧了由不确定性带来的困难,个人无法决定应该使用何种医疗服务,只能委托医生做决定,这就出现了医疗服务提供方诱导需求的问题。信息不对称也阻碍了传统商业保险承办医疗保险,因为在医、保、患三方信息不对称的情况下,保险方将同时面临被保人逆向选择的风险、过度利用医疗服务的道德风险和医疗服务提供方诱导需求的风险。信息不完备导致了医疗服务市场失灵、医疗保险市场解体。在自由市场条件下,老百姓不得不承担由疾病带来的医疗费用支出的经济风险,以及因疾病导致劳动能力受损而造成的经济风险。

解决市场失灵的办法很多,概括起来有三大类:一是取消市场机制,由政府直接提供;二是政府干预并矫正市场失灵的因素,重建市场机制;三是通过商业部门的技术和制度创新,自我矫正市场失灵。当今世界上三大成功的医疗保险模式(英国的国家卫生服务、德国的社会医疗保险,以及美国的私人医疗保险为主政府保险为辅的模式)基本上可以归为以上三大类。其中,英国模式的思路是,取消医疗服务市场机制,由政府直接提供医疗服务;德国模式的思路是,政府强制建立医疗保险,并结合一定的支付机制,这在很大程度上解决了医、保、患三方信息不完备带来的问题,从而重建医疗服务的市场机制;美国模式的思路是,商业部门通过保险机制的创新,承保大部分人群的风险,政府承担高风险人群和弱势人群的医疗风险,充分利用市场机制建立医疗服务市场和医疗保险市场。

从理论上看,解决医疗服务市场失灵问题的关键是解决信息不完备的问题。从国际三大成功的模式看,政府在解决这个问题时起到了重要作用,政府干预的过程中可以取消市场机制,也可以充分利用市场机制,其中的关键是建立集中筹资的机制来承担分散的个人风险,政府主导下的医疗保障制度正是建立这种机制的重要途径。广泛覆盖的医疗保障制度可以利用“大数法则”来解决医疗服务的不确定性问题。医疗保障制度可以看作是一种集中购买,它提高了消费者的市场权力,增强了消费者跟医疗服务提供方的议价能力,便于从服务价格和服务质量上对医疗服务提供方进行监督,因此在很大程度上解决了由供需双方信息不对称带来的问题。而强制性的医疗保障制度则在很大程度上解决了保险方和参保人信息不对称的问题。因此,从医疗服务市场信息不完备的角度看,广泛覆盖的医疗保险制度是必要的,尽管医疗保险制度可以通过市场机制的创新来形成(如美国模式),但是大多数情况下,还需要政府建立强制性的保险制度,即使在以商业医疗保险制度为主的美国,政府在医疗保障制度中也起到了重要的作用。政府通过税收优惠引导人们参加商业医疗保险,并且为老人和穷人建立了政府保险,政府支出在全国医疗总费用中占42%。

 2.医疗服务的外部性和公共产品性质
  医疗服务的特殊性还包括外部性和公共产品性质。外部性是指一个经济单位的活动所产生的对其他经济单位有利或有害的影响,并且不能通过市场来弥补这种影响。健康本身就具有外部性,健康的人可以为社会创造财富,而身体不健康的人可能要领救济金才能生活,就成为了社会负担。某些医疗服务具有正的外部性,例如预防接种可以使接种者免于感染传染病,也减少传染病传播的概率。母婴保健有利于减少先天残疾和婴幼儿残疾,提高未来的社会生产力,这也具有正的外部性。也就是说,消费这些医疗服务的社会效益大于个人效益,如果由个人决定消费这些服务的数量,那么,即使达到了个人的边际效用等于其支付费用的均衡点,对于整个社会来说还是存在消费不足的问题。这就是大多数国家的医疗保障制度会首先覆盖这些具有外部性的服务项目的原因。在广泛覆盖的医疗保障制度下,政府可以通过免费配置,引导人们消费这些具有外部性的服务项目。

公共产品的性质跟外部性相似。公共产品的基本特征是非竞争性和非排斥性。非竞争性是指该产品的生产成本全部是固定的,其边际的生产成本为零;非排斥性是指一旦它被提供给某些社会成员,就使得排除他人的消费成为不可能或无效。因为公共产品的边际生产成本为零,根据市场均衡理论,它的竞争价格应该为零,并且,公共产品具有非排斥性,公共产品的提供者无法对消费者收取垄断租金。鉴于以上两个特点,市场注定无法提供公共产品,政府才是最重要的公共产品提供者。与公共产品相反,私人产品的消费具有竞争性和排斥性,每位消费者会根据自身的偏好选择最优的私人产品组合,从而达到个人收益的最大化,同时也达到社会收益的最大化。

在实际生活中,许多物品界于公共产品和私人产品之间。我们可以把这些产品分为两大类:一类是准公共产品,具有非竞争性,但是同时具有排斥性(如俱乐部产品);或者具有非排斥性,但是同时具有竞争性(如公共资源);另一类称为混合品,具有不完全的非竞争性和非排斥性。不完全的非竞争性,是指该物品的生产成本是正数,但是平均成本递减(即边际成本小于平均成本);不完全的非排斥性,是指该物品的消费过程中不能排除其他消费者从中得到部分利益,即存在正的外部性。医疗产品,特别是基本医疗服务,往往表现出混合品的性质。基本卫生服务的人力成本和日常消耗性成本相对于初始投入的固定成本来说比较低,表现出边际成本小于平均成本的性质,另外如上文所述,许多基本医疗服务表现出一定的外部性,即无法排斥其他人从中获得收益。基本医疗服务具有这种混合品的性质,如果由市场自由提供,就会出现提供不足和使用不足的现象,即“搭便车”。人人希望别人提供或使用这些服务,而自己从中免费获利。因此,政府应该对医疗服务的消费进行补助,甚至强制配置。广泛覆盖的社会保障制度为政府提供具有外部性和公共产品性质的基本医疗服务创造了良好的平台。

   3.健康公平的经济学意义
  公平是和谐社会的基本特征。人们普遍认为,社会成员应该平等地拥有很多基本权利,包括获得最低收入的权利、接受基本教育的权利和维持基本健康水平的权利等。经济学认为,健康对于人的效用不只是健康本身,更重要的是,健康是人们从事其他活动的基础。没有健康,就可能无法享受其他商品带来的效用,因此,健康是享受其他商品的补充品;没有健康,就可能无法从事生产劳动,无法获得收入,因此,健康也是一种生产要素。正因为健康具有这些重要的特征,与其他领域的公平性相比,人们对健康的公平性给予了更多重视。基本医疗服务是维护健康的重要因素之一,利用基本医疗服务的公平性也得到了人们的普遍重视。

经济学中关于社会福利的理论认为,一个人的效用不仅仅依赖于个人本身的消费,还依赖于周围人的消费。如果在一个社会中,贫困群体中的人不能得到足够的基本医疗服务,有些富裕的好心人就愿意帮助他们获得基本医疗服务,这一方面是因为上面分析的医疗服务的外部性和公共产品性质,更重要的也许是人类普遍具有的慈善之心。人类的慈善之心不只是体现在维护医疗服务利用的公平性上,在其他领域也有表现,各种各样的慈善组织的存在就是明证。如果追究慈善之心的动机,可能是为了安抚不幸的人,维护社会共同体;可能是为了从帮助别人的过程中获得快乐;也可能是纯粹从审美的角度出发来减轻社会中的某些不幸。正如上面分析的,健康的效用具有特殊性,因此,人们在基本医疗服务的利用方面的慈善之心表现得特别明显。卫生经济学家Pauly指出,“总体来看,渴望消除可治疗却未治疗的疾病或伤害对他人造成的非经济性是人类的共同特征。”

如果追究人类“慈善之心”的目的,可以概括为对社会和谐的追求是人类普遍的需求。从经济学上看,社会和谐是一种公共品。如果有人通过行善减轻了社会上的不幸,那么其他人就可以“免费”享受由此获得的社会和谐。但是,如果人人都有“搭便车”的心理,那么慈善行为即使有也会比较少见,这样就不能满足大多数人对社会和谐的需求。因此,和谐社会并不会在人们中间自发地产生,它需要建立一个社会制度,通过制度把建立和谐社会的成本在所有社会成员中合理分配,大概这就是世界各国建立大规模的社会保障制度的最有力的解释。

通过上面的分析,我们可以把医疗服务的特殊性和解决思路整理成表1的形式。我们也可以从中得出结论:我们有必要通过建立社会保障制度,来解决由医疗服务的特殊性带来的问题,即,社会医疗保障制度应该具有以下特征:(1)广泛覆盖;(2)需要政府强制或政府引导;(3)重点是满足公众的基本医疗服务;(4)维护健康公平是最重要的政府职能之一;(5)优先覆盖弱势人群。这五个特征也是医疗保障制度的共性,不管英国模式、德国模式,还是美国模式,它们的医疗保障制度都具有这五个特征。

 表1:医疗服务的特殊性和解决思路

医疗服务的特殊性

导致的问题

解决问题思路

不确定性

个人无法安排医疗服务的消费

广泛覆盖保险

信息不对称

医疗服务市场出现供方诱导服务的问题,医疗保险市场出现“逆向选择”和过度利用医疗服务的道德风险

强制保险或政府引导

外部性,公共产品

对社会效益较好的服务项目利用不足,或者市场无法提供

政府补助、购买或直接提供

健康的特殊性

健康是人们的生存和发展的重要条件,没有健康公平就没有其他的领域的公平

在政府职能中,给予维护健康公平较大的优先权

健康公平关系到社会和谐

社会和谐是人类的普遍需求,但是社会和谐具有公共产品性质

政府为弱势人群提供保障

 

  评论这张
 
阅读(4806)| 评论(0)
推荐 转载

历史上的今天

评论

<#--最新日志,群博日志--> <#--推荐日志--> <#--引用记录--> <#--博主推荐--> <#--随机阅读--> <#--首页推荐--> <#--历史上的今天--> <#--被推荐日志--> <#--上一篇,下一篇--> <#-- 热度 --> <#-- 网易新闻广告 --> <#--右边模块结构--> <#--评论模块结构--> <#--引用模块结构--> <#--博主发起的投票-->
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

页脚

网易公司版权所有 ©1997-2017